본인부담금 상한제와 실손보험의 상관관계

뉴스팩트

국민의료공단

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 부담을 덜어주기 위해 비급여

선택진료비등을 제외한 급여항목의 본인부담금 총액이 소득수준에 따른

본인부담상한액을 넘는 경우 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후급여로 구분합니다.

이부분때문에 실비보험과 문제가 있습니다.

결론은 실비보험과 나중에 건강보험에서 환급받는 금액은 중복으로 수령할수 없습니다.

자세히 알아보겠습니다.

 

 

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1.본인부담금 상한제와 실비보험

 

-본인부담상한제와 실비보험

실손보험은 이제 본인이 부담한 의료비를 기준으로 보상합니다.

그런데 본인부담상한제는 일단 환자가 병원비를 부담하고 

나중에 건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다.

 

그래서 보험사는 나중에 건강보험에서 돌려받을 돈이 있으니 그 돈은 환자가 실제로 부담한 돈이 

아니라는 주장입니다.

 

 

 

2.실손보험사의 본인부담금 상한제 자료 요구 대응

-실손보험사의 본인부담 상한제 자료 요구 대응

 

의료비용이 크게 나왔다면 본인부담상한제로 보험사와 갈등이 생길수 밖에 없습니다.

이걸로 많은 민원이 건강보험공단에 접수가 됐고 건강보험에서도 의견을 공문화 했습니다.

통원, 입원으로 소액의 진료비를 보험회사에  청구했을때 본인부담상한제를 이야기 하며 보험금 지급을 거절하거나

시간을 끌면 건강의료보험공단의 의견을 받아 보험회사와 빠르게 이야기 하시는것을 추천드립니다.

환급액이 크면 효과는 없지만 금액이 적으면 나름 빠르게 지급해 주고 종료하는 경우도 많이 있습니다.

 

실제로 본인부담금 상한제는 일년이 지나 소득분위가 나온다음 지급하게 되는데

말그대로 해를 넘겨야 하기때문에 실제로 실손보험만 믿고 병원비를 낼 돈이 없다면 

몸도 아픈데 힘들어 질수 있습니다.

이중 환급이 많아서 보험회사에 받고 본인부담금 상한제로 1년뒤에 또 받는 상황이 많아져서 생긴 부분입니다.

 

 

 

Q&A

 

Q 건강보험과 개인보험적용여부

   실비보험 받을수 있나요?

A 네. 받을수 있습니다.

  본인부담상한제는 안쪽에서 발생한 급여항목과 비급여 계약내용에 맞게 전부 보상합니다.

 

Q 소득분위에서 본인부담상한액을 넘은 금액을 실비로 받을 수 없는건가요?

A  받을수 없습니다. 아마 급여항목이 조금만 크게 나와도 보험사에서

    보험금을 지급하기 전 건강보험료 납입증명서 를 보내달라고 할겁니다.

    보내달라고 하는 이유는 소득이 몇분위에 해당하는지 확인하기 위해서 입니다.

    그리고 해당하는 분위에서 나중에 건강보험에서 돌려받는 환급액을 뺀 나머지 금액만을 보상합니다.

 

임의적으로 계산을 보험회사에서 한부분이기때문에 소득에 차이가 생긴다면 다음해에 공단에 꼭 다시 확인하시는걸 추천드립니다.

 

Q 개인보험에서 진단비 수술비 입원비는 본인부담상한제에 영향이 있나요?

A. 없습니다. 사보험은 내가 개인적으로 준비한 보험입니다. 실비보험 말고는 전부 정액으로 보상합니다.

 

 

Q. 본인부담상한제의 상한액은 언제 어떻게 정해지나요?

A. 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산 개인사업자대표의 종합소득세신고시간을       고   려하여 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담 상한액을 결정하게 됩니다.

 

Q 대상자라면 어떻게 확인을 할 수 있나요?

A 본인보담 상한액을 초과하여 병원비를 납부한 경우 건강보험공단에서 우편물이 날아옵니다.

초과금액이 있으니 신청해서 받아가라는 내용입니다.

확인방법은 건강보험 홈체이지 에서 확인이 가능합니다.

 

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